ALK融合遺伝子陽性の進行非小細胞肺がんを見たら、何はともあれアレクチニブです。
それさえ守れば、治療を受ける患者さんの5年生存割合は60％を超えます。
J-ALEX試験は、分子標的薬に関連した臨床試験でクロスオーバーを許容すると、全生存期間に差が出なくなるという典型的な成り行きをなぞっています。
何はともあれ、はっきりわかったのはアレクチニブが無増悪生存期間を延長すること、クリゾチニブ後の病勢進行時にアレクチニブを使っても、全生存期間を同等に持っていくだけのポテンシャルがあることでしょう。
全生存期間が同等なら、治療開始からの無増悪生存期間が長い分だけQoLが良いはずで、アレクチニブの優位性に変わりはありません。
Final OS analysis from the phase III j-alex study of alectinib (ALC) versus crizotinib (CRZ) in Japanese ALK-inhibitor naïve ALK-positive non-small cell lung cancer (ALK+ NSCLC).
Hiroshige Yoshioka et al., 2021 ASCO Annual Meeting abst.#9022
背景：
日本人ALK融合遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するALK阻害薬の有効性を検証したJ-ALEX試験の主解析において、アレクチニブはクリゾチニブに対して無増悪生存期間を延長した（ハザード比0.34、99.7%信頼区間0.17-0.71、層別化ログランク解析でp<0.0001）（Hida et al., Lancet 2017）。無増悪生存期間の最終解析結果と、全生存期間の第二次中間解析結果も報告されている（Nakagawa et al., Lung Cancer 2020）。今回は、全生存期間解析の最終結果を報告する。
方法：
ALK融合遺伝子陽性（免疫染色、FISH、RT-PCRのいずれかの手法で確認）非小細胞肺がん患者をA群（アレクチニブ300mg/日、103人）とC群（クリゾチニブ250mg/日、104人）に1:1の割合で無作為割り付けした。層別化因子はECOG-PS、治療ライン数、臨床病期とした。主要評価項目は委員会判定による無増悪生存期間とした。副次評価項目は全生存期間、奏効割合、安全性とした。
結果：
追跡期間中央値はA群で68.6ヶ月、C群で68.0ヶ月だった。患者の死亡イベントはA群の40.8%、C群の39.4%で発生した。5年生存割合はA群で60.85%、C群で64.11%だった。全生存期間に関するハザード比は1.03（95%信頼区間0.67-1.58）で、生存期間は両群ともに中央値に達していなかった。特筆すべき点として、C群の方がA群よりも早期に治療変更される傾向にあった（治療変更までの期間の中央値はA群で未到達（95%信頼区間42.8ヶ月-未到達）、C群で12.3ヶ月（95%信頼区間8.7-14.6））。C群の患者の大多数（78.8%）はクリゾチニブ中止後の次治療としてアレクチニブを使用しており、その一方でA群の患者ではわずか10.7%がアレクチニブ中止後の次治療としてクリゾチニブを使用していたに過ぎなかった。次治療の開始からの全生存期間中央値は、A群が24.3ヶ月（95％信頼区間15.4-45.6）、C群が未到達（95％信頼区間49.8ヶ月-未到達）だった。
結論：
J-ALEX試験最終解析の結果、C群に対するA群の全生存期間延長は認められなかった。しかしながら、C群の患者のうち78.8%もの患者がクリゾチニブの次治療でアレクチニブを使用していることが交絡要素になっているのかもしれない。
